安全管理有个理论叫做瑞士奶酪理论或起司理论，是英国詹姆斯·瑞森教授于1990年提出来关于意外发生的风险分析与控管的模型。主要是讲，瑞士起司在制造与发酵过程中，很自然的会产生小孔洞。如果把许多片起司重叠在一起，正常情况下，每片起司的孔洞位置不同，光线透不过。当我们把每片奶酪比作安全生产的每一道屏障（管理行为安全、物的状态安全、人的行为安全、环境状态安全），而奶酪上的每个空洞则为管理上的缺陷，不安全行为，物的不安全状态和安全事故隐患，当奶酪上的洞形成串联关系，刚好连成一直线，就会让光线穿透，发生安全事故。

举个关于受限空间作业管理的例子：

屏障一：严格落实受限空间作业管理制度——管理安全

屏障二：受限空间各介质（物料、惰性气体等）阀门关闭并加装盲板——物的安全状态

屏障三：作业人员按章操作，并根据情况佩戴好劳动防护用品——人的行为安全

屏障四：作业周围环境通风良好，无其他安全隐患——环境状态安全

然后我们看一起关于各个屏障失效被击穿从而发生的一起生产安全事故，2022年6月1日14时10分，辽宁崇宇化工产品生产有限责任公司发生一起生产安全责任事故。该公司二车间二萘工段进入稀释釜取泡沫垫作业过程中，由于连接稀释釜的相关管道未采取隔离等有效措施，因氮气阀门关闭不严造成泄漏，导致氧气含量降低。班长张某某在未履行受限空间作业审批、未对釜内进行气体检测分析的情况下，安排刘某某入釜取泡沫垫。刘某某、张某某未佩戴任何防护用品先后进入釜内作业、救人，缺氧窒息造成1死1伤。直接经济损失约200万元。

在这起事故中不难发现：

屏障一的漏洞：崇宇化工特殊作业管理制度落实不严，作业人员在车间（班组）未按规定办理受限空间作业票、安全风险辨识不到位。企业虽然建立了风险管理制度，开展了HAZOP分析等风险辨识工作，但未能针对安全设施设计中为稀释釜配备的氮气保护系统进行充分的风险辨识，未能分析出稀释釜可能发生压缩氮气泄漏的风险——管理上的不足；

屏障二的漏洞：作业前未进行气体分析和动态监测、未进行能量隔离——物的不安全状态；

屏障三的漏洞：人员未按要求配到防护用品作业，未按照应急救援预案展开救人——人的不安全行为；

屏障四的漏洞：受限空间内氮气泄露，氧含量不足——环境不良。

这四个漏洞刚好出现在同一个事件中形成了环环相扣的串联关系，造成奶酪被同时击穿发生事故，致使人员伤亡。如果这四道屏障有一个漏洞被及时补上，采取相应的防范措施，也不会发生如此可悲的后果。

作为化工生产的一线员工，奶酪原理对我深有启发：公司安全管理制度体系日趋成熟并不断完善；安全设备设施齐全并保持正常运行投用；职工加强对生产工艺安全操作的培训学习以及应急处置能力的提升，严格执行操作规程、严格佩戴劳动防护用品；日常做好环境安全监测防护等。相信只要认真消除在每一个屏障的隐患漏洞，孔洞不存在了，那么形成串联的几率就微乎其微趋近为零，从而保证“奶酪”不被击穿，做到安全生产。